Cristallini artificiali per la correzione della presbiopia

La presbiopia è la condizione che deriva dalla progressiva perdita della capacità dell'occhio di variare la messa a fuoco, col progredire dell'età.
A causa della presbiopia oltre una certa età sono necessarie lenti diverse per vedere bene da lontano e da vicino.

La presbiopia costringe un gran numero di persone ad utilizzare più occhiali per poter vedere bene in diverse condizioni.
Questo genera scomodità, e per alcune persone anche problemi di estetica.

Da alcuni anni sono disponibili delle lentine artificiali (cristallini artificiali), da impiantare all'interno dell'occhio durante un intervento per cataratta, che consentono di correggere contemporaneamente 3 cause di compromissione visiva:

1. Alterazioni di trasparenza del cristallino (cataratta)
2. Difetti di focalizzazione delle immagini per lontano (ametropie come miopia, ipermetropia, ed anche astigmatismo)
3. Difetto visivo per vicino (presbiopia)

In alcuni casi la procedura viene eseguita in assenza di opacità del cristallino e viene denominata PRELEX (PREsbiotic Lens EXchange).
È indicata nelle anisometropie elevate (nelle persone con un difetto di messa a fuoco molto diverso tra i 2 occhi, e tale da non poter essere corretto adeguatamente con gli occhiali), nei pazienti con ipermetropia, e nei soggetti non idonei ad un trattamento con laser ad eccimeri.

Come funzionano i cristallini artificiali per la correzione della presbiopia

Sono stati messi a punto diversi meccanismi, per consentire la visione per vicino e per lontano senza occhiali, dopo l'impianto di cristallini artificiali intraoculari:

1. Cristallini monofocali per monovisione alternata;
2. I cristallini artificiali accomodativi, per variare il punto di messa a fuoco;
3. I cristallini artificiali multifocali, che presentano contemporaneamente 2 o più punti di messa a fuoco per diverse distanze.

Monofissazione alternata

L'intervento per cataratta è un ottimo intervento di chirurgia refrattiva.
Con l'impianto di un cristallino artificiale è possibile correggere difetti refrattivi come la miopia e l'ipermetropia anche di grado elevato.
Il calcolo del potere del cristallino artificiale consente inoltre di ottenere nella maggior parte di casi, un difetto refrattivo di tipo ed entità prestabiliti.

Quando una persona deve essere operata per una cataratta in entrambi gli occhi, è possibile scegliere di rendere un occhio leggermente miope, per consentire la visione per vicino.
Per l'altro occhio si può utilizzare un cristallino che corregga completamente il difetto di vista.
In questo modo, utilizzando i normali cristallini artificiali monofocali, una persona può riuscire a vedere sia da vicino sia da lontano, senza gli occhiali, fissando con un'occhio o con l'altro, a seconda della distanza a cui ha bisogno di vedere.
Utilizzando degli occhiali è poi possibile vedere bene con entrambi gli occhi alla stessa distanza.

Questo sistema, non proprio recentissimo, ha il vantaggio di consentire una buona qualità delle immagini, con ridotti fenomeni di abbagliamento, ed aloni.
Ma consente la visione con un solo occhio, a meno di utilizzare degli occhiali, che non sempre sono ben tollerati.

Lenti intraoculari accomodative

Questo tipo di cristallini artificiali tenta di riprodurre i movimenti in avanti ed indietro, provocati dal rilasciamento e dalla contrazione dei muscoli ciliari all'interno dell'occhio.

Le anse per il fissaggio di queste lenti sono molto flessibili, e presntano delle "cerniere" per consentire lo spostamento antero-posteriore del disco ottico, e per variare la messa a fuoco con un meccanismo simile a quello naturale.

Due modelli di lente accomodativa (HumanOptics a sinistra, e Crystalens a destra).


La contrazione dei muscoli ciliari consente lo spostamento del cristallino artificiale e la variazione della messa a fuoco.

Sono meno dipendenti da meccanismi di "adattamento cerebrale", ed evitano i fenomeni di abbagliamento, di immagine fantasma, e la visione di aloni che sono molto frequenti con le lentine multifocali.

Per queste ragioni si stanno concentrando molti sforzi per mettere a punto lenti accomodative, e nel prossimo futuro probabilmente verranno commercializzati nuovi modelli.

Le lenti accomodative generalmente forniscono un'ottima visione per lontano, ma gran parte dei pazienti necessita comunque di una correzione per vicino.

Lenti intraoculari multifocali

Le lenti intraoculari multifocali funzionano in modo un po' diverso da quelle che si montano sugli occhiali.

Le lenti multifocali che vengono montate sugli occhiali hanno una gamma di poteri di focalizzazione, che aumenta progressivamente dalle zone superiori a quelle inferiori.
Modificando la posizione della testa e quella degli occhi, si può attraversare con lo sguardo la parte alta della lente, che consente di avere la correzione per lontano;
Oppure, guardando verso il basso si può utilizzare la parte inferiore della lente che permette la visione per vicino.
Perciò, con le lenti multifocali degli occhiali, si forma all'interno dell'occhio un solo punto di messa a fuoco delle immagini, che consente la visione per vicino, o per lontano, a seconda di come viene orientato lo sguardo.

I cristallini che vengono impiantati durante un intervento per cataratta, invece, non possono (e non devono) spostarsi dal centro della pupilla.
La multifocalità viene realizzata creando all'interno dell'occhio in contemporanea, 2 o più punti di messa a fuoco, per la visione a diverse distanze.
Con questo tipo di cristallini, soltanto una parte della luce proveniente dall'immagine viene focalizzata per la visione alla distanza voluta.

Quando si guarda lontano, una parte della luce dell'immagine va a fuoco sulla retina, un'altra percentuale di raggi luminosi viene contemporaneamente focalizzata davanti alla retina.
Mentre si legge un libro, una parte dei raggi luminosi viene focalizzata sulla retina, ma una parte viene indirizzata su un secondo fuoco posteriore alla retina.
Infine sulla retina si focalizzano contemporaneamente le immagini che provengono da lontano, e quelle che provengono da vicino.

Con questo tipo di cristallini, l'immagine si forma sulla retina solo con una parte della luce, e pertanto si verifica una riduzione della sensibilità al contrasto, ed un decadimento della visione in condizioni di scarsa illuminazione, rispetto a quel che si otterrebbe con un cristallino monofocale.

La presenza contemporanea sulla retina delle immagini degli oggetti lontani e vicini, aumenta la profondità di campo, ma può generare confusione.

La presenza di 2 o più punti contemporanei di messa a fuoco della stessa immagine, può generare la visione di "immagini fantasma".

Tutti questi disturbi, che possono impressionare chi sta valutando l'opportunità di farsi inpiantare un cristallino artificiale multifocale, sono molto ridotti, ma non eliminati dalle lentine intraoculari più recenti.
Inoltre il cervello attua dei meccanismi definiti "adattamento cerebrale", che consentono di concentrare l'attenzione solo sulla parte di immagine che interessa, eliminando i fenomeni di disturbo (aloni, immagine fantasma), e c'è un gran numero di persone soddisfatte di questa soluzione.

Rimane tuttavia una percentuale di persone che non si adattano a questa nuova condizione e si sottopongono ad un secondo intervento per sostituire il cristallino multifocale con uno monofocale.

Alcuni modelli di cristallino artificiale multifocale.
In tutti si riconoscono degli anelli che consentono di focalizzare la luce contemporaneamente a varie distanze (da sinistra a destra):
AMO Array (refrattiva)
Zeiss AcryLisa (diffrattiva)
Alcon Acrysof ReStor (diffrattiva).

Le lentine multifocali vengono suddivise in 2 tipologie, in base al principio di ottica utilizzato per ottenere la multifocalità: lenti diffrattive, e lenti refrattive.

Lenti intraoculari multifocali DIFFRATTIVE

In questi cristallini artificiali la curvatura anteriore della lente viene utilizzata per correggere il difetto di focalizzazione per lontano, dell'occhio da operare.
Sulla faccia posteriore, sono presenti anelli concentrici a scalini, che sfruttano il principio fisico della diffrazione per creare un secondo punto di messa a fuoco più anteriore, per la visione da vicino.
Sono state recentemente perfezionate con le ottiche apodizzate: gli scalini diffrattivi sono modulati con una precisa riduzione dell’altezza dal centro alla periferia.

• Consentono una buona qualità visiva per lontano, e per vicino, ma non alle distanze intermedie.
• Sono da preferire nell'occhi dominante.
• Sono poco influenzate dal diametro pupillare.

Lenti intraoculari multifocali REFRATTIVE

In questi cristallini artificiali la superficie anteriore della lente presenta delle zone anulari con diversa curvatura, che sfruttano il principio fisico della refrazione per creare punti di messa a fuoco per la visione da lontano, per le zone intermedie, e per vicino vicino.

• Consentono la visione alle distanze intermedie.
• Visione per vicino peggiore rispetto alle lenti diffrattive.
• Visione per lontano peggiore rispetto alle lenti monofocali.
• Sono influenzate dal diametro pupillare, con disturbi soprattutto nella guida notturna.

Tecnica MIX and MATCH

Consiste nell'impiantare una lente diffrattiva nell'occhio dominante, e una refrattiva nell'altro occhio, per ridurre le problematiche delle IOL multifocali ed esaltare i vantaggi di entrambe le tipologie di lenti.

Recenti studi dimostrano un maggiore grado di soddisfazione nei pazienti che vengono operati con questa modalità

Quando conviene un cristallino artificiale per la presbiopia, e quando è meglio evitarlo

Può essere vantaggioso impiantare un cristallino artificiale per la correzione della presbiopia quando:

• Non si tollera l'uso degli occhiali, per esigenze lavorative, personali, o estetiche
• Nei pazienti ipermetropi (+2 +4 D) e senza astigmatismi
• Nelle persone in cui la pupilla non si dilata eccessivamente

È preferibile evitare di impiantare un cristallino artificiale per la correzione della presbiopia quando:

• Si ha la necessità di ottenere la massima qualità visiva possibile, nei pignoli, e nelle persone ansiose
• Nei pazienti con astigmatismi elevati e/o irregolari, e/o miopia
• Nelle persone che non sono disturbate dall'uso degli occhiali per vicino
• Nelle persone in cui la pupilla si dilata molto, o non è perfettamente centrata
• In chi ha difficoltà a comprendere vantaggi e limiti della tecnica