Alternative all'intervento di cheratoplastica perforante

Negli ultimi anni sono state messe a punto una serie di alternative chirurgiche agli interventi di cheratoplastica perforante.
Tutti questi interventi si propongono di risparmiare il più possibile i tessuti del paziente, di ridurre il trauma chirurgico ed il rischio di complicanze chirurgiche, biologiche, e refrattive dei trapianti corneali perforanti.

Cross-linking delle fibre del collagene corneale

Lo scopo del trattamento è quello di "irrobustire" la struttura meccanica della cornea, per arrestare o rallentare la progressione, delle deformazioni tipiche del cheratocono.

La struttura, la robustezza, e la rigidità della cornea dipendono principalmente da lunghe fibre costituite da molecole di collagene.
La presenza di legami collaterali, che fissano tra di loro le lunghe catene delle molecole di collagene (il "cross-link"), riduce notenolmente la deformabilità della cornea.
Il cross- linking delle fibre collagene corneali si realizza naturalmente, ed aumenta con il progredire degli anni. Per questa ragione il cheratocono ha scarsa tendenza ad evolvere nei pazienti più anziani.
È possibile creare di proposito un cross-linkinig delle fibre del collageno corneale, somministrando dei colliri fotosensibilizzanti, ed irradiando la cornea con appositi laser ad ultravioletti.

Questo tipo di trattamento generalmente blocca o riduce l'avoluzione di un cheratocono per un periodo di circa 4 anni, che corrisponde all'incirca al tempo necessario per rigenerare le fibre collagene preesistenti.

Anelli intrastromali

E' possibile inserire nello spessore corneale, 2 inserti arciformi di plastica (PMMA) rigida e trasparente, che hanno lo scopo di mettere in tensione le fibre del collagene corneale, ricreando una superficie corneale più regolare.
Questo permette di rudurre gli astigmatismi irregolari, e di migliorare la qualità visisiva nei cheratoconi.

Per poter eseguire gli impianti bisogna creare con precisione dei lunghi canali semicircolari nello spessore corneale.
Inizialmente venivano realizzati manualmente con delle apposite spatole metalliche.
Successivamente sono stai messi a punto degli strumenti meccanici simili ai trapani per i trapianti corneali da fissare all'occio con un anello di suzione.
Attualmente questi canali possono essere realizzati con grande precisione, sicurezza, e prevedibilità utilizzando i laser a femtosecondi.

Cheratoplastiche lamellari

Fino a non molto tempo fa, in caso di necessità di un intervento di trapianto di cornea, si ricorreva, nel 100% dei casi ad una cheratoplastica perforante, cioè alla sostituzione di tutti gli strati.
Le nuove tecniche permettono di ricorrere al trapianto dei soli strati di tessuto interessati dalle diverse patologie corneali.
Oggi ci si può limitare alla sostituzione del solo strato endoteliale (il sottilissimo strato interno che regola l'idratazione della cornea e ne mantiene la trasparenza), oppure di uno strato corneale più o meno superficiale.
Nel primo caso si ottiene il vantaggio di lasciare pressochè inalterata la struttura meccanica della cornea, evitando di generare astigmatismi elevati, o punti di aumentata fragilità dell'occhio in caso di traumi.
Nel secondo caso si possono eliminare opacità degli strati superficiali della cornea, mantenendo l'endotelio del paziente. Infatti, in alcune malattie della cornea, questo strato presenta condizioni di salute migliori di quelle del donatore.
Infine evitando la sostituzione dello strato endoteliale, si riduce il rischio di sviluppare reazioni di rigetto.

Le cheratoplastiche lamellari sono già state proposte molti anni fa.
Per un certo periodo sono state considerate preferibili rispetto agli interventi perforanti poiché il lembo trapiantato normalmente manteneva la propria trasparenza.
Purtroppo però la dissezione manuale degli strati corneali era un'operazione lunga, difficile, e produceva risultati poco soddisfacenti, con acuità visive postoperatorie raramente superiori a 4-6/10.

Negli interventi di cheratoplastica perforante, quando non si conosceva il ruolo dell'endotelio corneale, le manipolazioni chirurgiche spesso procuravano danni tali che il lembo trapiantato perdeva la trasparenza, e pertanto venivano preferiti gli interventi lamellari.
Con la scoperta della funzione dell'endotelio, la messa a punto dei microscopi corneali endoteliali per valutare le cornee dei donatori e dei riceventi, e con il progresso delle tecniche chirurgiche, è stato possibile realizzare trapianti corneali che mantenevano la trasparenza, evitando irregolarità ed alterazioni di trasparenza tipiche degli interventi lamellari.
Da quel momento gli interventi lamellari sono stati quasi completamente abbandonati.

Ora, le attrezzature realizzate per la chirurgia refrattiva, i microcheratomi automatizzati, ed i laser a femtosecondi, consentono di ottenere delle dissezioni corneali estremamente rapide, ripetibili e di ottima qualità, ed hanno risvegliato un grande interesse per le tecniche lamellari, che consentono un maggiore rispetto dell'anatomia dell'occhio, riducono i rischi chirurgici e consentono degli ottimi risultati visivi.

Cheratoplastica lamellare anteriore ALTK
Automated Lamellar Terapeutik Keratoplasty

Viene trapiantato un lembo corneale superficiale dello spessore di 130-160 µ (millesimi di millimetro).

La lamella donatrice viene solitamente tagliata di spessore equivalente al tessuto rimosso dal letto ricevente, e viene suturata con punti singoli radiali in nylon 10-0

Lo spessore della cornea ricevente è principale fattore limitante.
Per evitare il rischio di perforazione, il valore pachimetrico più basso della cornea ricevente non dovrebbe scendere sotto i 400 micron.

Le suture sono completamente rimosse entro 6 mesi dall’intervento, il recupero visivo è più veloce rispetto ad un intervento di cheratoplastica perforante.
I valori dell’astigmatismo post-operatorio non differiscono sostanzialmente da quelli riscontrati dopo PK ed i pazienti possono essere corretti con occhiali o lenti a contatto in una simile percentuale di casi.

I lembi periferici smussi della lamella da trapiantare si sovrappongono ampiamente ai bordi del tessuto ricevente con una disposizione "on-lay".
La cicatrice si ha solo in una zona anulare periferica della cornea mentre gli strati ricevente e donatore sono liberi di affacciarsi uno all'altro in un'ampia porzione centrale.
Si crea così una cicatrice più stabile rispetto ai trapianti perforanti (con apposizione dei margini "in-lay").
Perciò l'occhio guarisce più in fretta e con meno astigmatismi rispetto agli interventi perforanti.

Può essere utilizzata per le cicatrici corneali superficiali, le opacità corneali successive a chirurgia refrattiva, le infezioni, le distrofie (soprattutto di tipo granulare) e le degenerazioni corneali; anche altri difetti epiteliali di lunga durata od altre irregolarità corneali di superficie possono essere trattati vantaggiosamente con la tecnica SALK.
L'irregolarità  della superficie corneale anteriore, infatti, può avere un effetto sulla riduzione visiva ancor piò grave delle opacità  stromali.

L’intervento permette il ripristino della normale anatomia della cornea fornendo una nuova membrana di Bowman e a distanza dall’intervento non si ha la formazione di cicatrice significativa a livello della zona ottica. inoltre, in caso sia necessario consente di eseguire nuovi trattamenti con laser ad eccimeri a scopo refrattivo.

Cheratoplastica lamellare anteriore profonda DALK
Deep Anterior Lamellar Terapeutic Keratoplasty

Se anche il tessuto sottostante il terzo superficiale della cornea perde la propria trasparenza, può essere trapiantato un lembo corneale che raggiunge l'endotelio.

Per preparare la cornea ricevente, il chirurgo può un trapano che esegue un taglio a spessore parziale.
Il tessuto stromale anteriore trapanato viene rimosso con un crescent knife.
Con apposite spatole e cannule si crea una dissezione negli strati stromali più profondi fimno a raggiungere la membrana di Descemet che viene separata iniettando una bolla d'aria.
La separazione di questi strati consente di rimuovere completamente lo stroma malato e di lasciare una superficie naturale estremamente regolare e trasparente creata dalla membrana di Descemet.

Sopra l'endotelio sano del ricevente viene suturato il lembo stromale del donatore preparato con un punch dopo aver rimosso l'endotelio. utilizzare un microcheratomo con montata una testina con una fessura piò grande, da 200 a 350 µ, oppure può eseguire una dissezione free cap tipo LASIK di 160 µ, eventualmente ripetibile per pulire correttamente il letto ricevente, rimuovendo altri 160 µ di tessuto, per un totale di 320 µ.

Le indicazioni dell’intervento di DALK includono tutti i pazienti affetti da cheratocono che siano intolleranti agli occhiali o alle lenti a contatto.

Qualora il risultato non sia soddisfacente (presenza di astigmatismo irregolare, scarsa trasparenza, o altro) è sempre possibile procedere con il tradizionale intervento di cheratoplastica perforante.

Cheratoplastica Lamellare Posteriore (Endocheratoplastica)

Un lembo incernierato di cornea ricevente viene realizzato usando la medesima testina del microcheratomo adottata per l’intervento di LASIK.
Il lembo, che dovrebbe essere più ampio possibile (almeno 9 mm), e avere uno spessore di circa 130 µ, viene quindi ribaltato lasciando a nudo lo stroma corneale sottostante.
A questo punto un trapano da 6.75-7.00 mm viene usato per eseguire un incisione circolare centrale, utilizzata per rimuovere il disco di stroma profondo ed endotelio.

Il lembo corneo-sclerale donatore viene posto sulla camera anteriore artificiale e una lamella corneale anteriore viene rimossa usando la stessa testina impiegata per creare il flap sul letto ricevente.
Poi il lembo corneo-sclerale viene capovolto e adagiato sulla base di un trapano di Kaufman che consente di preparare un lembo donatore di 7.00 mm di diametro.
Anche questo, come l’analogo lembo rimosso dalla cornea del paziente, comprende uno strato di stroma profondo ed endotelio.

Il bottone donatore così ottenuto viene posizionato sul letto ricevente, normalmente senza suture.
Quindi viene ricoperto con il lembo superficiale del ricevente che viene fissato con una sutura continua antitorsione in nylon 10-0.

I principali vantaggi dell’endocheratoplastica sono la semplicità e la possibilità di standardizzazione.
Il trauma chirurgico per l’endotelio corneale è minimo in quanto il bottone profondo non viene suturato.
L’astigmatismo refrattivo post-operatorio generalmente non supera le 4 D e l’acuità visiva post- operatoria risulta sovrapponibile a quella registrata dopo intervento di cheratoplastica perforante.
Infine l’endocheratoplastica riduce il rischio di rigetto rispetto alla cheratoplastica perforante, poiché la superficie della cornea ricevente viene ricostituita per intero, ed impedisce il contatto tra gli antigeni del lembo donatore ed i vasi della periferia corneale del letto ricevente.

Il limite principale dell’endocheratoplastica rimane la quantità relativamente bassa di endotelio trapiantato.
Le cornee caratterizzate da edema inveterato e da modificazioni fibrotiche superficiali non possono essere trattate con questa tecnica, perché anche il flap avrebbe una ridotta trasparenza.

DSEK
(Descemet Stripping Endotelial Keratoplasty)

Si rimuove l'endotelio corneale utilizzando un'uncino di Sinsky e delle pinzette, sotto protezione di viscoelastico.

Con una spatola abrasiva si crea nel ricevente una superficie adesiva lungo il margine dell'area di endotelio rimosso.

Si esegue una dissezione manuale di una lamella di stroma ed endotelio di donatore.
Con il punch si taglia con precisione un dischetto di endotelio-stroma delle dimensioni desiderate.

Si rimuove completamente il viscoelastico dalla camera anteriore.

Si impianta la lamella endoteliale che viene fatta aderire riempiendo la camera anteriore con aria.

DSAEK
Descemet's Stripping Automated Endotelial Keratoplasty

Si marca sull'esterno della cornea del ricevente un'area circolare di 9 mm di diametro. Si posiziona un mantenitore di camera anteriore al limbus.
Attraverso un tunnel simile a quello della facoemulsificazione, si rimuove l'endotelio corneale e la membrana di Descemet, utilizzando appositi uncini e pinzette, e seguendo il profilo disegnato sull'epitelio.

Per la preparazione del lembo donatore, la cornea viene montata sulla camera anteriore artificiale.
Si rimuove un profondo lembo epiteliale con il microcheratomo.
Con una sottile penna dermografica si disegna una "F" sul lato stromale del lembo donatore endoteliale.
Il lembo endoteliale viene rovesciato (endotelio all'insu) e tagliato con un punch.

Infine è possibile inserire questo lembo nel ricevente con appositi iniettori (tecnica "taco") e fatto aderire iniettando aria in camera anteriore.

DMEK
Descemet's Membrane Endotelial Keratoplasty

L'endotelio del donatore viene separato dalla cornea con strumenti meccanici, e colorato.
Nel ricevente si toglie l'endotelio con tecniche del tutto simili a quelle DSEK e DMEK.
Si impianta la lamella endoteliale (con un iniettore) che viene fatta aderire riempiendo la camera anteriore con aria.