Aldo Varotto
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Alternative all'intervento di cheratoplastica perforante

Negli ultimi anni sono state messe a punto una serie di alternative chirurgiche agli interventi di cheratoplastica perforante.
Tutti questi interventi si propongono di risparmiare il più possibile i tessuti del paziente, di ridurre il trauma chirurgico ed il rischio di complicanze chirurgiche, biologiche, e refrattive dei trapianti corneali perforanti.

Cross-linking delle fibre del collagene corneale

Lo scopo del trattamento è quello di "irrobustire" la struttura meccanica della cornea, per arrestare o rallentare la progressione, delle deformazioni tipiche del cheratocono.

La struttura, la robustezza, e la rigidità della cornea dipendono principalmente da lunghe fibre costituite da molecole di collagene.
La presenza di legami collaterali, che fissano tra di loro le lunghe catene delle molecole di collagene (il "cross-link"), riduce notevolmente la deformabilità della cornea.
Il cross- linking delle fibre collagene corneali si realizza naturalmente, ed aumenta con il progredire degli anni. Per questa ragione il cheratocono ha scarsa tendenza ad evolvere nei pazienti più anziani.
È possibile creare di proposito un cross-linkinig delle fibre del collageno corneale, somministrando dei colliri foto-sensibilizzanti, ed irradiando la cornea con appositi laser ad ultravioletti.

Questo tipo di trattamento generalmente blocca o riduce l'evoluzione di un cheratocono per un periodo di circa 4 anni, che corrisponde all'incirca al tempo necessario per rigenerare le fibre collagene preesistenti.

Anelli intrastromali

E' possibile inserire nello spessore corneale, 2 inserti arciformi di plastica (PMMA) rigida e trasparente, che hanno lo scopo di mettere in tensione le fibre del collagene corneale, ricreando una superficie corneale più regolare.
Questo permette di ridurre gli astigmatismi irregolari, e di migliorare la qualità visiva nei cheratoconi.

Per poter eseguire gli impianti bisogna creare con precisione dei lunghi canali semicircolari nello spessore corneale.
Inizialmente venivano realizzati manualmente con delle apposite spatole metalliche.
Successivamente sono stai messi a punto degli strumenti meccanici simili ai trapani per i trapianti corneali da fissare all'occio con un anello di suzione.
Attualmente questi canali possono essere realizzati con grande precisione, sicurezza, e prevedibilità utilizzando i laser a femtosecondi.

Cheratoplastiche lamellari

Fino a non molto tempo fa, in caso di necessità di un intervento di trapianto di cornea, si ricorreva, nel 100% dei casi ad una cheratoplastica perforante, cioè alla sostituzione di tutti gli strati.
Le nuove tecniche permettono di ricorrere al trapianto dei soli strati di tessuto interessati dalle diverse patologie corneali.
Oggi ci si può limitare alla sostituzione del solo strato endoteliale (il sottilissimo strato interno che regola l'idratazione della cornea e ne mantiene la trasparenza), oppure di uno strato corneale più o meno superficiale.
Nel primo caso si ottiene il vantaggio di lasciare pressoché inalterata la struttura meccanica della cornea, evitando di generare astigmatismi elevati, o punti di aumentata fragilità dell'occhio in caso di traumi.
Nel secondo caso si possono eliminare opacità degli strati superficiali della cornea, mantenendo l'endotelio del paziente. Infatti, in alcune malattie della cornea, questo strato presenta condizioni di salute migliori di quelle del donatore.
Infine evitando la sostituzione dello strato endoteliale, si riduce il rischio di sviluppare reazioni di rigetto.

Le cheratoplastiche lamellari sono già state proposte molti anni fa.
Per un certo periodo sono state considerate preferibili rispetto agli interventi perforanti poiché il lembo trapiantato normalmente manteneva la propria trasparenza.
Purtroppo però la dissezione manuale degli strati corneali era un'operazione lunga, difficile, e produceva risultati poco soddisfacenti, con acuità visive postoperatorie raramente superiori a 4-6/10.

Negli interventi di cheratoplastica perforante, quando non si conosceva il ruolo dell'endotelio corneale, le manipolazioni chirurgiche spesso procuravano danni tali che il lembo trapiantato perdeva la trasparenza, e pertanto venivano preferiti gli interventi lamellari.
Con la scoperta della funzione dell'endotelio, la messa a punto dei microscopi corneali endoteliali per valutare le cornee dei donatori e dei riceventi, e con il progresso delle tecniche chirurgiche, è stato possibile realizzare trapianti corneali che mantenevano la trasparenza, evitando irregolarità ed alterazioni di trasparenza tipiche degli interventi lamellari.
Da quel momento gli interventi lamellari sono stati quasi completamente abbandonati.

Ora, le attrezzature realizzate per la chirurgia refrattiva, i microcheratomi automatizzati, ed i laser a femtosecondi, consentono di ottenere delle dissezioni corneali estremamente rapide, ripetibili e di ottima qualità, ed hanno risvegliato un grande interesse per le tecniche lamellari, che consentono un maggiore rispetto dell'anatomia dell'occhio, riducono i rischi chirurgici e consentono degli ottimi risultati visivi.

Cheratoplastica lamellare anteriore
ALTK (Anterior Lamellar Terapeutik Keratoplasty)

Le indicazioni dell'intervento comprendono le cicatrici corneali superficiali, le opacità  corneali successive a chirurgia refrattiva, le infezioni di vario genere, le distrofie (soprattutto di tipo granulare) e le degenerazioni corneali; anche altri difetti epiteliali di lunga durata, o irregolarità  corneali di superficie, possono essere trattati vantaggiosamente con questa tecnica.

L'irregolarità  della superficie corneale anteriore può avere un effetto sulla riduzione visiva ancor più delle opacità  stromali; d'altra parte, i pazienti che presentano haze significativo successivo a chirurgia rifrattiva, possono avere un'acuità  visiva inaspettatamente buona in presenza di una superficie corneale anteriore ablata con regolarità.

Viene trapiantato un lembo corneale superficiale dello spessore di 130-160 µ (millesimi di millimetro).

La lamella donatrice viene solitamente tagliata di spessore equivalente al tessuto rimosso dal letto ricevente, e viene suturata con punti singoli radiali in nylon 10-0

Lo spessore della cornea ricevente è principale fattore limitante.
Per evitare il rischio di perforazione, il valore pachimetrico più basso della cornea ricevente non dovrebbe scendere sotto i 400 micron.

Le suture sono completamente rimosse entro 6 mesi dall'intervento, il recupero visivo è più veloce rispetto ad un intervento di cheratoplastica perforante.
I valori dell'astigmatismo post-operatorio non differiscono sostanzialmente da quelli riscontrati dopo PK ed i pazienti possono essere corretti con occhiali o lenti a contatto in una simile percentuale di casi.

I lembi periferici smussi della lamella da trapiantare si sovrappongono ampiamente ai bordi del tessuto ricevente con una disposizione "on-lay".
La cicatrice si ha solo in una zona anulare periferica della cornea mentre gli strati ricevente e donatore sono liberi di affacciarsi uno all'altro in un'ampia porzione centrale.
Si crea così una cicatrice più stabile rispetto ai trapianti perforanti (con apposizione dei margini "in-lay").
Perciò l'occhio guarisce più in fretta e con meno astigmatismi rispetto agli interventi perforanti.

Può essere utilizzata per le cicatrici corneali superficiali, le opacità corneali successive a chirurgia refrattiva, le infezioni, le distrofie (soprattutto di tipo granulare) e le degenerazioni corneali; anche altri difetti epiteliali di lunga durata od altre irregolarità corneali di superficie possono essere trattati vantaggiosamente con la tecnica SALK.
L'irregolarità  della superficie corneale anteriore, infatti, può avere un effetto sulla riduzione visiva ancor piò grave delle opacità  stromali.

L'intervento permette il ripristino della normale anatomia della cornea fornendo una nuova membrana di Bowman e a distanza dall'intervento non si ha la formazione di cicatrice significativa a livello della zona ottica. Inoltre, in caso sia necessario, consente di eseguire nuovi trattamenti con laser ad eccimeri a scopo refrattivo.

DALK (Deep Anterior Lamellar Keratoplasty)

Se anche il tessuto sottostante il terzo superficiale della cornea perde la propria trasparenza, il chirurgo può scegliere di adoperare un microcheratomo con montata una testina avente una fessura più grande, da 200 a 350 µ, oppure può eseguire una dissezione free cap tipo LASIK di 160 micron, eventualmente ripetibile per pulire correttamente il letto ricevente, rimuovendo altri 160 micron di tessuto, per un totale di 320 µ.

La lamella donatrice viene solitamente tagliata di spessore equivalente al tessuto rimosso dal letto ricevente ed al letto viene suturata con punti singoli radiali in nylon 10-0; il profilo leggermente smusso dei limiti periferici sia della lamella donatrice che del letto ricevente crea una configurazione orientata (on-lay) del trapianto.

La cicatrice si ha solo in una zona anulare periferica della cornea mentre gli strati ricevente e donatore sono liberi di affacciarsi uno all'altro in un'ampia porzione centrale. La rimozione selettiva delle suture, come pure un'incisione di rilasciamento della ferita chirurgica, permettono un miglior controllo rispetto a trapianti di tipo tradizionale (in-lay), per i quali il contatto verticale faccia-a-faccia dei bordi della ferita rimane l'ultimo ostacolo per l'aggiustamento tissutale.

Nei pazienti affetti da cheratocono la semplice rimozione e sostituzione di una lamella corneale centrale del ricevente spesso non risolve il problema.
In questi casi la cheratoplastica lamellare non mira ad una cura mediante la sostituzione del tessuto malato con tessuto sano, ma à volta piuttosto a ricreare la normale curvatura della cornea.
Per fare ciò à necessario ottenere un cambiamento dell'intera forma della cornea ricevente, cercando soprattutto di flettere ed appiattire il cono.
Il diametro del lembo donatore à per questo motivo leggermente più piccolo del diametro del letto ricevente, da 0.25 a 0.5 mm, e viene suturato esercitando una tensione relativamente alta; lo spessore della lamella donatrice viene aumentato di circa 100 micron, per cercare di riportarlo a valori normali (nel cheratocono la cornea si assottiglia progressivamente).
Inizialmente, l'appiattimento indotto dall'intervento causa astigmatismo irregolare e formazione di pieghe della Descemet, fattori che possono limitare fortemente la visione; quasi sempre questi fenomeni scompaiono spontaneamente dopo aver completato la rimozione delle suture.

A seconda delle differenti linee di tensione presenti in questi trapianti, la rimozione selettiva delle suture inizia non prima di 3 mesi dopo l'intervento e viene terminata entro 6 mesi post-operatori; dove sia presente un astigmatismo regolare di basso grado con alcuni punti di sutura ancora in sede, la loro rimozione andrebbe ritardata il più possibile in modo da permettere la stabilizzazione della regolare forma della cornea.

Le indicazioni dell'intervento di DALK includono tutti i pazienti affetti da cheratocono che siano intolleranti agli occhiali o alle lenti a contatto; lo spessore della cornea ricevente à l'unico vero fattore limitante.
Per evitare il rischio di perforazione, il valore pachimetrico più basso della cornea ricevente non dovrebbe scendere sotto i 400 µ quando si usa una testina da 250 µ, o 350 µ in caso si usi una testina da 200 µ.

Con questa tecnica qualora il risultato non sia soddisfacente per qualunque motivo (presenza di astigmatismo irregolare, scarsa trasparenza, o altro) è sempre possibile procedere con il tradizionale intervento di PK (cheratoplastica perforante), che non viene compromessa da un precedente intervento lamellare.

DSEK (Descemet Stripping Endotelial Keratoplasty)

Viene trapiantata sul lato interno della cornea un lembo di stroma ed endotelio di donatore.

Si rimuove l'endotelio corneale del ricevente, utilizzando un'uncino di Sinsky e delle pinzette, sotto protezione di viscoelastico.
Con una spatola abrasiva si crea nel ricevente una superficie adesiva lungo il margine dell'area di endotelio rimosso.

Si esegue una dissezione manuale di una lamella di stroma ed endotelio di donatore.
Con il punch si taglia con precisione un dischetto di endotelio-stroma delle dimensioni desiderate.
Si rimuove completamente il viscoelastico dalla camera anteriore.
Si impianta la lamella endoteliale, introdotta utilizzando uno scivolo metallico che la ripiega come un "taco" e ne consente il passaggio attraverso un tunnel di 2,8 mm.
La lamella viene poi fatta aderire riempiendo la camera anteriore con aria.

DSAEK (Descemet Stripping Automated Endotelial Keratoplasty)

Viene trapiantata sul lato interno della cornea un lembo di stroma ed endotelio di donatore.

Tecnica del tutto simile alla precedente.
La differenza consiste nell'esecuzione della dissezione del lembo donatore con un microcheratomo.

Per la preparazione del lembo donatore, la cornea viene montata sulla camera anteriore artificiale.
Si rimuove un profondo lembo epiteliale con il microcheratomo.
Con una sottile penna dermografica si disegna una "F" sul lato stromale del lembo donatore endoteliale.
Il lembo endoteliale viene rovesciato (endotelio all'insu) e tagliato con un punch.

Infine è possibile inserire questo lembo nel ricevente con appositi iniettori (tecnica "taco") e fatto aderire iniettando aria in camera anteriore.

DMEK (Descemet Membrane Endotelial Keratoplasty)

Vengono rimossi e trapiantati soltanto l'endotelio e la membrana di Descemet.

Preparazione del lembo del donatore

Nella prima fase dell'intervento si prepara il lembo donatore.
Si lavora su una cornea di donatore rovesciata (con l'endotelio rivolto verso l'alto).
Con un uncino smusso, si crea una linea circolare di rottura della membrana di Descemet, il più possibile vicina alla periferia corneale (evitare strumenti taglienti che inciderebbero li stroma).
Con trypan blue, che si lega allo stroma, ma non all'endotelio, si evidenzia l'incisione della Descemet appena realizzata.
Utilizzando prima un piccolo uncino (microfinger) si solleva il margine dell'incisione, poi con delle pinzette si scolla verso il centro la Descemet per circa 1/3.
Con un punch, si crea un lembo da trapiantare perfettamente circolare ed a margini netti.

Preparazione del ricevente

Si marca con un trapano sull'epitelio del ricevente il diametro del trapianto (normalmente 8 mm).
Si eseguono 2 paracentesi della camera anteriore.
Si inietta lidocaina 1% senza conservanti in camera anteriore.
Si riempie la camera anteriore con aria per migliorare la visibilità dell'endotelio.
Si utilizza un uncino di Sinsky rovesciato (con l'uncino verso l'alto), per lacerare la Descemet del ricevente lungo la linea tracciata sull'epitelio con il trapano, e poi per rimuovere l'endotelio.
Si inietta trypan blue in camera anteriore per evidenziare la permanenza di residui endoteliali.
Tunnel corneale da 2,8 mm in mezzo alle aperture di servizio.

Iniezione dell'endotelio

Si colora con trypan blue l'endotelio da trapiantare, mentre si trova ancora appoggiato sulla cornea del donatore, in modo da renderlo visibile durante le manipolazioni.

Il lembo viene inserito in un cartrige per iniezione di lenti intraoculari solo con BSS (senza viscoelastico), ed iniettato con un iniettore con stantuffo in gomma.
Il lembo viene iniettato in camera anteriore come una IOL, ma senza viscoelastici.
La camera se necessario viene mantenuta con iniezione di BSS attraverso le side ports.
Il tunnel corneale viene suturato per una maggiore stabilizzazione della camera anteriore.

Il lembo viene riaperto con piccole iniezioni di BSS in CA.
Quando il lembo comincia a distendersi si inietta al centro una piccola bolla d'aria.
Inclinando l'occhio, ed utilizzando delle spatole per massaggiare e picchiettare l'esterno della cornea di distende completamente il lembo trapiantato nella sua posizione ottimale.
A questo punto è possibile stabilizzare il lembo in posizione riempiendo completamente la camera anteriore d'aria.



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