Aldo Varotto
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Inserire i dati dell'intestazione

(Lasciando questi campi in bianco è possibile utilizzare nella stampante dei fogli con l'intestazione prestampata)

Denominazione ambulatorio/struttura:

Indirizzo:

Cap Città:

Telefono:

Indirizzo web:

e-mail:


Cognome e nome del paziente:

Scheda di valutazione del paziente affetto da oftalmopatia tiroidea

Occhio destro Occhio sinistro
Valutazione dei segni di attività
CAS (Clinical Activity Score)
Dolore
no sì Sensazione dolorosa davanti o dietro l'occhio durante le ultime 4 settimane sì no
no sì Dolore provocato dai movienti degli occhi durante le ultime 4 settimane sì no
Arrossamento
no sì Arrossamento palpebrale sì no
no sì Iperemia congiuntivale che interessa almeno un quadrante sì no
Edema
no sì Edema delle palpebre sì no
no sì Chemosi congiuntivale (assomiglia ad un ristagno lacrimale) sì no
no sì Gonfiore della caruncola sì no
no sì Aumento dell'esoftalmo ≥2 mm durante un periodo di 1-3 mesi sì no
Compromissione funzionale
no sì Riduzione di movimenti oculari ≥ 5° in un periodo di 1-3 mesi sì no
no sì Riduzione dell'acuità visiva ≥ 1 linea dell'ottotipo di Snellen (usando il foro stenopeico) in un periodo di 1-3 mesi sì no





Occhio destro Occhio sinistro
Valutazione della gravità dell'oftalmopatia tiroidea
NO SPECS
Class 0:
No signs or symptoms
Nessun segno o sintomo
Class 1:
Only signs
Solo segni
(non sintomi)
Class 2:
Soft tissue involvement Coinvolgimento dei tessuti molli (con segni e sintomi)
Class 3:
Proptosi (esoftalmo)
Esoftalmometria di Hertel
Class 4:
Extraocular muscle involvement (coinvolgimento della muscolatura extraoculare)
Class 5:
Corneal involvement (Cheratopatia)
Class 6:
Sight loss (Deficit del visus)

Oculista (Nome e cognome):



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