Aldo Varotto
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Inserire i dati dell'intestazione

(Lasciando questi campi in bianco è possibile utilizzare nella stampante dei fogli con l'intestazione prestampata)

Denominazione ambulatorio/struttura:

Indirizzo:

Cap Città:

Telefono:

Indirizzo web:

e-mail:



Cognome e nome del paziente:

Scheda di valutazione del paziente affetto da oftalmopatia tiroidea

Esame oculare obiettivo e funzionale

Inserire o modificare i dati dell'esame oculistico.

Occhio destro Occhio sinistro
Valutazione dei segni di attività
CAS (Clinical Activity Score)
Dolore
no Sensazione dolorosa davanti o dietro l'occhio durante le ultime 4 settimane no
no Dolore provocato dai movienti degli occhi durante le ultime 4 settimane no
Arrossamento
no Arrossamento palpebrale no
no Iperemia congiuntivale che interessa almeno un quadrante no
Edema
no Edema delle palpebre no
no Chemosi congiuntivale (assomiglia ad un ristagno lacrimale) no
no Gonfiore della caruncola no
no Aumento dell'esoftalmo ≥2 mm durante un periodo di 1-3 mesi no
Compromissione funzionale
no Riduzione di movimenti oculari ≥ 5° in un periodo di 1-3 mesi no
no Riduzione dell'acuità visiva ≥ 1 linea dell'ottotipo di Snellen (usando il foro stenopeico) in un periodo di 1-3 mesi no





Occhio destro Occhio sinistro
Valutazione della gravità dell'oftalmopatia tiroidea
NO SPECS
Class 0:
No signs or symptoms
Nessun segno o sintomo
Class 1:
Only signs
Solo segni
(non sintomi)
Class 2:
Soft tissue involvement
Coinvolgimento dei tessuti molli (con segni e sintomi)
Class 3:
Proptosi
(esoftalmo)
Esoftalmometria di Hertel
Class 4:
Extraocular muscle involvement
(coinvolgimento della muscolatura extraoculare)
Class 5:
Corneal involvement
(Cheratopatia)
Class 6:
Sight loss
(Deficit del visus)

Oculista (Nome e cognome):




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