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Inserire i dati dell'intestazione

(Lasciando questi campi in bianco è possibile utilizzare nella stampante dei fogli con l'intestazione prestampata)

Denominazione ambulatorio/struttura:

Indirizzo:

Cap Città:

Telefono:

Indirizzo web:

e-mail:

Inserire i dati per la prescrizione delle lenti

Occhio destro	Occhio sinistro
Sistema internazionle (TABO).

Note
Semidistanze interpupillari da determinare. Anche lenti multifocali con ampie zone ottiche centrali. Lenti da sole grigie.

Oculista (Nome e cognome):